航空调查报告 A09A0016

本文翻译来自 Aviation Investigation Report A09A0016(https://www.bst-tsb.gc.ca/eng/rapports-reports/aviation/2009/A09A0016/A09A0016.html)

翻译者:洛里斯
若有翻译错误请见谅并指出

主变速箱故障/水面迫降冲击
美洲狮直升机公司
西科斯基 S-92A, C-GZCH
St. John’s, 纽芬兰 与 拉布拉多, 35 nm E
2009/03/12

加拿大运输安全委员会(TSB)对此事件进行了调查,目的是提高运输安全性。 不是为了分配过错或确定民事或刑事责任。 本报告并非用于创建法律,纪律或其他程序,见内容的所有权和使用。

总结

在2009年3月12日,在纽芬兰和拉布拉多的夏时制时间(UTC/GMT -3.5) 09:17,一架美洲狮直升机的Sikorsky S-92A(注册号C-GZCH,序列号920048),以美洲狮91(CHI91)的身份从纽芬兰和拉布拉多的圣约翰国际机场出发,载有16名乘客和2名机组人员,飞往希伯尼亚石油生产平台。
在大约09:45 (在海拔9000英尺的飞行计划高度下(asl)飞行13分钟后),主变速箱油压警告灯亮起。这时这架直升机距离圣约翰国际机场约54海里。机组宣布紧急情况并开始下降,并改飞回圣约翰。机组人员以293度磁航向和下降至800英尺,并以133节的空速飞行。
在09:55,距圣约翰约35海里处,机组人员报告说他们正在迫降。不到1分钟后,直升机以略微偏右和抬头的姿态,以高下降率击中水面。机身严重受损,并在169米深的水中迅速下沉。
一名乘客在重伤中幸存下来,在事故发生后约1小时20分钟被救出。直升机的其他17名乘客死于溺水。直升机乘员佩戴的紧急定位器发射器或个人定位器信标均未检测到信号。
该报告提供法语版本

事实信息

飞行历史

飞行前准备

在事故发生的早晨,机组人员完成了飞行计划并为直升机做好了飞行准备。 向乘客提供了必要的飞行前安全简报。 乘客和机组人员都装备了用于水上飞行的救生服。

出发和途中

美洲狮直升机公司(Cougar Helicopters Inc.)航班号91(CHI91)[1] 是从仪表约翰逊国际机场(CYYT),纽芬兰和拉布拉多出发的 仪表飞行规则(IFR)飞行计划,于09:17[2]起飞。
首先飞往海玫瑰石油钻井平台,然后飞往希伯尼亚石油钻井平台。 机长在右侧座位,并且是飞行员飞行(PF)(翻者注:控制飞机飞行轨迹的飞行员)。 副驾驶坐在左侧座位上,并且是飞行员不飞行(PNF)。
起飞后不久,机组人员修改了飞行计划,并获得许可,先进入希伯尼亚平台,然后到达海玫瑰。
在09:32,直升机在9000英尺高度处保持水平。 功率设定为70%发动机扭矩,指示的空速为112节。 预计到达希伯尼亚的时间是10:40。

宣布紧急事件和下降

在09:45:05,飞行数据记录仪(FDR)记录到主变速箱(MGB)的油压开始从其正常范围(45 psi至70 psi)下降。在大约1秒钟内,红色的主变速箱油压警告灯亮起,提示主变速箱油压低,并伴随警告声:“注意齿轮箱压力…注意齿轮箱压力”。片刻之后,机长指示副驾驶寻找并开始检查清单程序。
在09:45:25,主变速箱油压已降至5 psi以下。根据S-92A旋翼飞行器飞行手册(RFM),红色的主变速箱油压警告消息(主要指示)和低于5 psi的主变速箱油油压(次要指示) 共同构成了“立即着陆”状态。(即要求立即着陆)

在09:45:27,机长向地面ACC发送五月天呼救信号,通知他们有主变速箱的油压问题,并要求退回CYYT(见图1,A点)。在09:45:31时,机长开始从9000英尺的高度下降。接到呼叫后,地面ACC立即向CHI91发布了雷达矢量,将其引向CYYT。在09:45:57,CHI91已完成转弯,距CYYT约54海里,距最近的陆地 Cape Spear 约47海里。

在航班起飞和航路部分,副驾驶处理了所有无线电传输。 但是,在收到主变速箱机油压力警告后,作为飞行员的机长处理了所有外部无线电通讯,而副驾驶则查询紧急检查表。

在09:45:58,机长表示他正在向水面下降,副驾驶对此表示承认。 不到1分钟后,他们讨论准备潜水服的问题。 机组人员随后讨论了是否应该翻下起落架(在检查清单中的第一步),但当时决定不放下起落架。

在09:47,机组人员讨论是否有异常气味或振动(译者注:通常发生在机油泄露泄露)。 但是没有任何气味或振动的迹象,直升机后部也没有异常。 当时,飞行记录仪记录到主变速箱油压达到0 psi。 在整个事件中,两名飞行员都监视主变速箱机油压力表,并意识到机油压力表指示为0 psi。

机长通过地面ACC确认他们处于视觉气象条件(VMC)(目视飞行条件),并告知他们已经失去了所有主变速箱机油压力。 地面ACC告知CHI91,已经通知了哈利法克斯联合救援协调中心(JRCC)。 机长确认此传输,并建议美洲狮派遣中心在需要时准备另一台设备。

图1:带有直升机航迹和撞击位置的区域图

图1描述了:
插图描绘了Cape Spear与直升飞机道之间的距离,该直航道是从改道点到CYYT的。

  • (绿色实线)主变速箱机油警告消息之前的CHI91飞行路径的出站部分
  • (点A)油压损失发生的时间点
  • (红线)飞行返程部分
  • (点B)它与水碰撞的大致位置
  • (蓝色虚线)从撞击位置到CYYT的投影轨迹。

在09:51:14,地面 ACC为CHI91提供了最新的高度计设置,并询问了机上人数和剩余燃料。 同时,直升机警告系统宣布“ 近地警告…近地警告”,表明它们已经达到预设的降落高度。 机长确认了高度计设置,然后告诉地面,机上有18个人,燃油可供飞行3个小时。 然后,副驾驶声明 主变速箱故障程序需要 “立即着陆”。 而机长对副驾驶的回应他将在海拔约1000英尺的高度平飞。

在800英尺高空并继续平飞

当CHI91下降到1000英尺时,机长稍微增加功率以保持高度。 在09:51:50,飞行记录仪记录到扭矩增加。片刻之后,直升机升空至800英尺高空。从当前位置到CYYT的直线路径内,地面与飞机之间的最小高度大约300英尺,在斯皮尔角地面与飞机之间的最小高度大约600英尺的地形间隙。
在09:52:16,Cougar调度中心通知CHI91,JRCC正在询问是否即将或可能发生迫降。在机长(和副驾驶一致)回答说有迫降的可能性。机长还表示,他们怀疑由于主变速箱油温仍指示在正常范围内,可能是油泵或油压传感器问题。在与美洲狮派遣中心的对话中,机长补充说,他们不认为自己失去了所有主变速箱油。

脚注

1. 491航班是美洲狮直升机和媒体内部使用的指定航班号。 用于空中交通管制的飞机呼号是Cougar 91(CHI91)。 本报告将使用CHI91。

2. 所有时间均为纽芬兰和拉布拉多夏令时(协调世界时减去2.5小时)(UTC/GMT -3.5)

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